La santé est désormais définitivement du ressort de l’Etat. Progressivement, consensuellement, universellement, l’éducation et la santé ont rejoint les domaines régaliens traditionnels : justice, sécurité, défense, diplomatie, fiscalité, monnaie.
La politique sanitaire, à l’occasion de la crise du covid[1], a débordé le seul cadre d’une politique de santé publique. Elle a déterminé des lois de police aux frontières et à l’intérieur du pays, des lois d’urgence acceptées par le Conseil d’Etat et le Conseil constitutionnel, limitant les libertés fondamentales. Les manifestants dénonçant le pass sanitaire n’y peuvent rien : la santé est devenu un bien public.
la santé est un enjeu de de citoyenneté »
La France ne fait pas exception. L’Union Européenne, alors que la santé n’est pas de son ressort, s’est emparée du sujet. L’entretien exclusif qu’a accordé Didier Reynders, Commissaire à la Justice, à lesfrançais.press montre que la santé est un enjeu de « souveraineté » et de « citoyenneté », tant les règles sont différentes selon votre passeport civil et sanitaire.
Par le retour des frontières, par le jeu des accords réciproques et des influences, la politique de santé implique aussi la diplomatie. Ainsi la France mène une politique active en Tunisie, avec un « pont médical ». La Chine propose de construire une usine de vaccin au Maroc. L’Algérie se fournit en vaccin russe, comme l’Argentine, qui proteste contre les retards de livraison. La Chine refuse désormais de collaborer avec l’OMS… Vacciner le monde, le soigner, telle est la prétention. De toute façon, quelle que soit la hauteur des murailles, les frontières seront franchies.
Qu’est ce qu’un bon système de santé ? Il y a vingt ans, l’OMS classait la France en tête
La crise du covid oblige à s’interroger sur les modèles de santé publique à travers le monde. Qu’est ce qu’un bon système de santé ? Il y a vingt ans, l’OMS classait la France en tête. Ce ne serait sans doute plus le cas. La Pandémie a révélé des failles, qui ne tiennent pas qu’au nombre de lits. Le de la France : liberté de choix du médecin, contrôle du coût de médicaments, qualité des soins, gratuité. En revanche, la bureaucratisation fait apparaitre un coût global élevé, l’absence de dossier médical unique et transmissible[2], une carence dans le lien entre médecine de ville et hôpital, une sous valorisation des infirmiers (relativement les moins bien payés en Europe[3]); une médecine préventive lacunaire.
Au Royaume-Uni, Les dépenses de santé sont 1% moins élevées qu’en France. Le National Health Service, système de santé étatique, est réputé pour son manque d’innovation et ses temps d’attente.
Au Canada, liberté de choix du médecin, gratuité et couverture universelle sont garanties. En revanche les médicaments sont plus chers qu’en France.
L’Allemagne, les Pays-Bas, Taïwan
En Allemagne, la couverture médicale est universelle, ainsi que le libre choix des médecins. Le nombre de lits dans les hôpitaux est supérieur à la moyenne européenne, ce qui s’est vu durant la crise, les dépenses par rapport au PIB sont moins élevées qu’en France. Remarque : les Hôpitaux sont généralement privés, ce qui montre qu’une politique de santé publique peut se faire avec un système privé.
Aux Pays-Bas, le généraliste a un rôle central aussi bien pour l’accès au spécialiste que pour le lien avec l’hôpital. Certains[4]y voient le meilleur système au monde, avec celui de la Norvège et de Taïwan.
Libre choix du médecin, couverture universelle, dossier médical unique et informatisé, examen et IRM sans attente, les Taïwanais semblent avoir réalisé ce dont les Français rêvaient, tout cela à un coût deux fois moindre (les dépenses de santé à Taïwan représentent 6% du PIB contre 12% en France). Ce serait au prix d’une mécanique impersonnelle, industrielle, des consultations.
De quoi inspirer la Chine ? Ou les Etats-Unis, qui dépensent presque 18% de leur PIB en dépenses de santé pour un résultat décevant : ni couverture universelle (10% des Américains sont toujours en dehors du système, ni liberté de choix du médecin (lié au réseau de soin de l’assurance), bureaucratisation, coût excessif des médicaments : les Américains, 4.5% de la population mondiale, représentent près de 50% des dépenses mondiales de médicament, qui sont 56% plus chers qu’en Europe.
Celui qui définira le meilleur système de santé publique aura aussi surmonté la crise de l’Etat
Les Etats-Unis représentaient le modèle dans les années soixante. Leur capacité d’innovation est une des plus élevées du monde. Pas seulement pour la recherche, mais aussi pour l’organisation. Ils peuvent donc le redevenir puisque la santé relève désormais de politiques publiques au sens très large : ce sont des questions d’organisation que des questions médicales.
Développement de la médecine préventive, éducation à l’hygiène, suivi des maladies chroniques, prise en charge psychiatrique, accompagnement de la petite enfance, dossier unique, médecine de proximité et télémédecine sont les enjeux d’une politique de santé publique. Ce qui signifie que l’Etat ne doit surtout pas s’en occuper directement. Ce n’est pas la sécurité sociale qui a inventé Doctolib.
Là est peut-être le secret : que les Etats ne cherchent pas à militariser la santé publique, à la policer, mais à donner les moyens de la gérer au plus près, le plus souplement, le plus simplement, le plus localement possible. Une façon de repenser l’Etat. Celui qui définira le meilleur système de santé publique aura aussi surmonté la crise de l’Etat.
Laurent Dominati
A.Ambassadeur de France
A.Député de Paris
[1] Le Covid ou la Covid ? En français, la règle, c’est l’usage. Les Francis ont tendance, naturellement, à dire le covid. L’Académie, à la suite du Québec, recommande la Covid, considérant qu’il s’agit de l’acronyme C.O.V.I.D de l’anglais desease. Cette expertise linguistique s’arrête en chemin : desease vient du Français désaise, « absence d’aise, peine morale », qui est un masculin (Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales): Le désaise. Le réflexe naturel est le bon. L’Académie aurait du suivre le parler populaire, ce que fait le Petit Robert, qui n’accorde d’ailleurs pas de majuscule à covid : Le covid.
[2] Le « Dossier patient informatisé » (DPI) a été mis en place mais la médecine de ville n’est pas encore partie prenante du système.
[3] Les infirmiers en France gagnent moins que le travailleur moyen, Cas unique en Europe. Leur qualification n’est donc pas récompensée.
[4] Ezekiel J. Emanuel : « Quel pays a le meilleur système de santé du monde ? », Public Affairs, 2020.
